Im Pflegealltag entfällt, neben der Pflege und Betreuung der BewohnerInnen, viel Zeit auf die Erstellung und Führung der Pflegedokumentation. Sie stellt ein zentrales Arbeitsmittel der professionellen Altenpflege dar und sichert eine individuelle, gleichbleibende Qualität der Pflege und Betreuung.
Wir zeigen Ihnen im Folgenden, welche Aspekte rund um die Pflegedokumentation im Arbeitsalltag von Bedeutung sind und wie wir diese in unseren Einrichtungen der PAW umsetzen.
Welche Ziele verfolgt die Pflegedokumentation?
Die Pflegedokumentation spiegelt den aktuellen Zustand des Bewohners wider.
Der Informationsfluss zwischen und innerhalb der in der Einrichtung tätigen Berufsgruppen wird gewährleistet und die Nachvollziehbarkeit der Maßnahmen ist gegeben. Zudem ist die Pflegedokumentation auch aus rechtlicher Sicht relevant, denn: Die Pflegedokumentation wird im Fall von Rechtsstreitigkeiten als Nachweis eingesetzt.
Was wird in der Pflegedokumentation festgehalten?
Die Pflegedokumentation besteht aus EDV-gestützten und handschriftlich geführten Unterlagen. Zu dokumentieren sind alle Pflege-, Therapie- und Betreuungsmaßnahmen an dem Bewohner. Die Pflegedienstleitung hat die Aufgabe diesen Prozess zu koordinieren und zu überwachen.
Zusätzlich gehören in die Pflegedokumentation die mitgeltenden Unterlagen des Bewohners. Dazu zählen unter anderem:
• Ärztliche Verordnungen
• Verlegungs- und Arztberichte, Atteste
• Richterliche Beschlüsse
• Vorsorgevollmacht/ Patientenverfügung
• Einstufungsbescheid der Pflegekassen
• Bewilligungen der Krankenkasse
• Persönliche Dokumente des Bewohners
Wir sind in unseren PAW- und ÖSW-Einrichtungen darauf bedacht, den Aufwand zur Erstellung der Pflegedokumentation für unsere MitarbeiterInnen so komfortabel wie möglich zu gestalten. Aus diesem Grund kommen, in einigen unserer Einrichtungen, bereits Microsoft Surfaces zur Erfassung und Dokumentation am Pflegebett zum Einsatz. So erfolgt zum Beispiel die Dokumentation von Essens- und Trinkmengen mittels der Tablets auf den Wohnbereichen sowie die Wunddokumentation, inklusive Wundfoto.
In naher Zukunft wird diese Handhabung in all unseren Einrichtungen gang und gäbe und die papiergestützte Dokumentation ablösen.
Für das Jahr 2022 haben wir Projekte mit Sensormatten in der Planung, die nicht nur Ausscheidungen von Bewohnern registriert, sondern ganz speziell auch das Bewegungsmuster von Bettlägerigen. Diese digitale Dokumentation vermeidet ein nicht notwendiges Umlagern des Bewohners.
Welche Anforderungen bestehen an eine ordnungsgemäße Pflegedokumentation?
Die Pflegedokumentation ist ein Dokument und wird als solches geführt.
Das heißt, Fehler werden lesbar gestrichen, mit Handzeichen und Datum versehen. Durchgestrichenes muss noch zu lesen sein und ist nachträglich nicht zu überkleben oder mit Tipp-Ex zu überdecken – dies könnte als Urkundenfälschung geahndet werden.
Die Dokumentation wird vollständig, wahrheitsgemäß, aussagekräftig und zeitnah geführt. Was nicht dokumentiert wurde, gilt rechtlich als nicht durchgeführt.
Die Formulierungen müssen objektiv und wertfrei sein, umfassend, zeitnah und lückenlos mit einem dokumentenechten Stift, zum Beispiel einem Kugelschreiber, erfolgen. Doppeleintragungen sind zu vermeiden.
Es werden – nicht zusätzlich zur EDV-Dokumentation – ausschließlich offiziell eingeführte Formulare der Einrichtung genutzt. Die Entwicklung des Bewohners muss eindeutig nachvollziehbar sein – zum Beispiel sollen sich die Eintragungen im Pflegebericht auf den letzten Eintrag beziehen. Ärztliche Verordnungen werden in unserem EDV-System erfasst und vom behandelnden Arzt freigegeben. Rezepte für Physiotherapie und Medikamente werden vom Arzt ausgestellt und abgezeichnet.
Für wen besteht eine Dokumentationspflicht?
Es besteht eine Dokumentationspflicht für alle an der Pflege und Betreuung Beteiligten. Die Pflegedokumentation wird archiviert und nach dem Ausscheiden des Bewohners, nach den festgelegten Aufbewahrungsfristen, aufbewahrt.
Für den Fall eines evtl. technisch bedingten Ausfalls des EDV-unterstützten Pflegedokumentationssystems müssen folgende vorbeugende Maßnahmen getroffen werden:
• Der Ausdruck des „Stammblatts“ wird in Bewohnermappe geführt.
• Der Medikamentenplan wird vorgehalten.
Wie lange muss die Pflegedokumentation aufbewahrt werden?
Grundsätzlich teilen sich Altenpflegeeinrichtungen die Aufbewahrungsfristen mit anderen Geschäftsbetrieben – Fristen zwischen 3 und 30 Jahren sind üblich.
Die Aufbewahrungspflichten sind in mehreren Vorschriften verankert. Sie ergeben sich unter anderem aus
• dem Steuerrecht,
• dem Handelsrecht,
• dem Heimgesetz (v.a. § 13 Abs. 1 und 2 HeimG) und
• Datenschutzgesetzen.
Nach dem Heimgesetz liegt die Aufbewahrungsfrist für Bewohnerakten und Pflegedokumentationen bei mind. fünf Jahren. Innerhalb dieser Zeitspanne kann die Heimaufsicht Einblick in die Unterlagen verlangen. Die Pflegedokumentation sollte jedoch länger aufbewahrt werden, denn:
Kommt es zu einem Rechtsstreit, ist die Pflegedokumentation 30 Jahre als Beweismittel gültig – denn erst nach Ablauf dieser Zeit verjährt eine Verletzung an Leib, Leben, Freiheit und Gesundheit (§ 199 BGB). Wird die Pflegedokumentation vor Ablauf dieser Zeitspanne gelöscht, führt dies im Streitfall zur Umkehr der Beweislast – und ohne die entsprechenden Aufzeichnungen stellt das alle Beteiligten vor große Herausforderungen. Einen vorgeworfenen Pflegefehler ohne entsprechende Nachweise aus der Welt zu räumen, ist praktisch nicht möglich.
Zusätzlich besteht eine Pflicht zur Löschung, diese ist in § 13 Abs. 2 Satz 2 Heimgesetz verankert.
Fazit
Die Pflegedokumentation ist ein wichtiger und zentraler Bestandteil von allen an der Pflege Beteiligten. Über die Jahre ergibt sich so in Pflegeeinrichtungen eine wahre Datenflut. Beim Aussortieren sind deshalb die Aufbewahrungspflichten unbedingt im Auge zu behalten – insbesondere aus den genannten rechtlichen Gründen.
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